초음파 검사의 급여기준

안녕하세요. 위캔코퍼레이션입니다.

이번 포스팅에서는 초음파 검사의 급여기준에 대해 살펴보겠습니다.

고시 제2023-105호(행위)

건강보험심사평가원

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

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- 다 음 -

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가. 급여대상 및 범위

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1) 기본, 진단, 특수 초음파

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가) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환(잠복결핵감염 제외)

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(1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자 : 해당 산정특례 적용기간 중 산정특례 대상 상병 및 관련 합병증에 대해 실시한 경우

(2) 산정특례 질환이 의심되는 환자 : 해당 산정특례 질환이 의심되어 실시한 경우(1회 인정)

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나) 신생아 중환자실 환자 : 신생아 중환자실 입원기간에 실시한 경우

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2) 임산부 초음파

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가) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아의 경우 제2태아부터는 소정점수의 50%를 산정함.(나951나(1)‘주’항 제외)

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- 아 래 -

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행위명 인정 주수 인정 횟수

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제1 삼분기 : 일반 임신 13주 이하

- 임신여부 및 자궁 및 부속기의 종합적인 확인을 2회 하는 경우 산정하고, 임신 여부만을 확인하는 경우 ‘주’항에 따라 산정

: 정밀 임신 11-13주 1회

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제2,3 삼분기 : 일반 임신 14-19주, 임신 20-35주, 임신 36주 이후 각 1회

: 정밀 임신 16주 이후 1회

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나) 임신 과정 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나 이상이 예상되어 상기 산정 횟수를 초과하여 시행해야 하는 경우에는 해당 삼분기의 일반 또는 일반의 제한적 초음파로 산정하며(‘주’항 제외), 입원 중 동일 목적으로 1일 수회 시행하는 경우에도 1일 1회만 산정함.

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다) 나951나(1) ‘주’항을 산정할 수 있는 경우는 아래와 같음.

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- 아 래 -

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(1) 태아에게 문제를 초래하는 임부의 질환상태(임신성 당뇨병, 임신성 고혈압 등)​

(2) 태아에게 문제를 초래하는 임부 자궁의 이상(여성생식기종양, 자궁경관무력증, 자궁기형 등)

(3) 정상 분만이 불가능한 태반의 이상(전치태반, 태반조기박리 등)

(4) 양수과다증 또는 양수과소증

(5) 자궁내 태아 성장지연

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3) 유도 초음파

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상기 1)의 적용을 받는 환자에게 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 아래와 같이 실시한 경우 해당 소정점수를 산정함.

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- 아 래 -

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가) 유도초음파(Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와 천자, 양수천자, 배액 시 시술부위 확인

나) 유도초음파(Ⅱ): 조직생검, 세침흡인생검, 시술 시 간헐적 유도

다) 유도초음파(Ⅲ): 시술 시 지속적 모니터링

라) 유도초음파(Ⅳ): 고주파 열치료술, 냉동제거술과 같은 고난도 시술

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나. 산정방법

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1) 각 장기별 검사는 해당 장기 및 주변 림프절, 혈관, 연부조직 등을 포함하는 것으로 상기 가.의 적용을 받는 환자에게 서로 인접된 부위에 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.

2) 다부위 초음파 시행 시 초음파 검사가 필요한 진료의사의 의학적 판단 근거가 검사 전 진료기록부 또는 판독소견서에서 부위별로 확인되어야 함.

3) 상기 가. 1) 진단 초음파와 3) 유도 초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

4) 상기 가. 1)의 적용을 받는 환자에게 단순초음파를 동일 날, 동일 목적으로 수회 시행하더라도 해당 항목의 소정점수를 1회 산정함.

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다. 상기 가.의 규정 이외에 아래와 같은 경우에도 요양급여를 인정함.

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- 아 래 -

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1) 경피적 좌심방이폐색술을 시행한 경우에 관련 고시*에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우

*「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표3]

2) 「암관리법」에 의한 완화의료전문기관의 완화의료병동에 입원한 말기암환자에게 유도초음파를 실시한 경우

3) 나943다 태아정밀 심초음파는 산전진찰 결과 태아의 심장에 이상소견이 있어 정밀검사를 시행하는 경우 산정하며, 이 경우 다태아는 가.2).가)의 적용을 받음.

4) 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우

가) 보조생식술 진료시작일에 자궁부속기 및 자궁내막의 상태 등을 보는 경우 나944라(1) 여성생식기 초음파(일반)를 산정함

나) 보조생식술 관련 약제투여 후 난포의 크기 및 수, 자궁내막두께 등을 관찰하는 경우 나940나 단순초음파(Ⅱ)를 산정함

5) 자궁내 태아의 질환 치료를 위한 급여 시술 시 (선별급여 포함) 유도초음파를 시행하는 경우 나956라 유도초음파(Ⅳ)를 산정함

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■ 고시 개정 고시번호: 고시 제2023-105호 (2023.7.1. 시행)

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■ 고시 개정 사유: 의학적 근거에 기반한 초음파 검사 급여기준 명확화