본인 희망에 의한 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준

안녕하세요. 위캔코퍼레이션 입니다.

이번 포스팅은 본인 희망에 의한 건강검진 실시 당일 이상소견이 있어

검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준에 대해 살펴 보겠습니다.

고시 제2023-293호 (행위)

건강보험심사평가원

1. 본인의 희망에 의한 건강검진은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2]에 따른 비급여 대상이나, 건강검진 목적의 나761 상부 소화관 내시경검사 또는 나766 결장경검사 중에 이상 소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시한 경우에는 다음과 같이 요양급여를 인정함.

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- 다 음 -

가. 위의 내시경검사 중 나560 조직병리검사, 나854 내시경하생검, 누589가 Helicobacter pylori 검사-내시경하 등 검사를 실시한 경우는 이상소견에 대한 확진을 위한 건강검진의 일련의 과정으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함.

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나. 건강검진 목적의 내시경검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 자761 내시경적 상부 소화관 이물제거술이나 자765 내시경적 상부 소화관 종양 수술, 자767 결장경하 이물 제거술 및 자770 결장경하 종양 수술 등을 실시한 경우

1) 내시경 비용이 포함된 행위는 해당 시술료에서 내시경검사료를 제외한 나머지 금액만을 요양급여비용으로 산정함(산정코드 첫 번째 자리에 J로 기재).

2) 해당 치료(수술)와 관련하여 실시한 나560 조직병리검사 및 사용한 치료재료 등은 요양급여로 산정하며, 항목별 해당 고시에서 정한 기준에 따라 적용함.

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다. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799-1 내시경 세척ㆍ소독료는 본인의 희망에 의한 건강검진의 일환으로 보아 요양급여로 산정하지 아니함.

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라. 해당 내시경 검사 및 시술에 수반되는 나799 진정내시경 환자관리료는 위 가.의 경우 비급여이나, 위 나.의 경우 요양급여로 산정 가능하며, 사용하는 약제는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내 혹은 해당 고시에서 정한 기준에 따라 별도 산정 가능함.

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(2024.1.1. 시행)

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■ 고시 신설/개정 사유

- 건강검진 당일 이상소견으로 추가 실시한 행위의 적용방법 명확화를 위하여 관련 수가와

행정해석을 통합하여 고시로 신설(고시내용은 현행 기준과 동일)

- 내시경 검사료를 제외한 시술료 청구 시 산정코드 신설